AİLE HEKİMLİĞİNDE ÜCRET UYGULAMASI DEĞİŞTİ
Yazar:Tayfun ŞAHİN*
Yaklaşım / Şubat 2011 / Sayı: 218
I- GİRİŞ
Aile Hekimliği Pilot Uygulaması Kapsamında Sağlık Bakanlığı’nca Çalıştırılan Personele Yapılacak Ödemeler ve Sözleşme Şartları Hakkında -bugüne kadar uygulamaya yön veren- Yönetmelik(1) (yazının ilerleyen bölümlerinde “Eski Yönetmelik” adıyla anılacaktır), 01.01.2011 tarihinde yürürlüğe giren Aile Hekimliği Uygulaması Kapsamında Sağlık Bakanlığı’nca Çalıştırılan Personele Yapılacak Ödemeler ile Sözleşme Usul ve Esasları Hakkında Yönetmelik(2) (yazının ilerleyen bölümlerinde “Yeni Yönetmelik” adıyla anılacaktır) ile yürürlükten kaldırılmıştır. Her iki Yönetmelik de 5258 sayılı Aile Hekimliği Pilot Uygulaması Hakkında Kanun’a dayanmaktadır.
Bu yazıda, yeni Yönetmeliğin aile hekimlerine yapılacak ödemelerle ilgili hükümleri incelenecek ve uygulamada ne gibi değişiklikler olacağına değinilecektir.
II- AİLE HEKİMLİĞİNDE YENİ ÜCRET UYGULAMASI
Yönetmeliğe göre, aile hekimlerine yapılacak ödemeler 5 unsurdan oluşmaktadır.
1- Kayıtlı kişiler için ödenecek ücret,
2- Sosyoekonomik gelişmişlik düzeyi ücreti,
3- Aile sağlığı merkezi giderleri,
4- Gezici sağlık hizmeti giderleri,
5- Tetkik ve sarf malzemeleri giderleri.
Sözleşmeyle çalıştırılan aile hekimi ve aile sağlığı elemanlarına Yönetmelikte sayılan bentler uyarınca her ay itibarıyla yapılacak brüt ödemeler toplamı ile Devletçe karşılanacak sosyal güvenlik prim veya kesenekleri toplamı, tavan ücretin altı katını aşmayacaktır. Tavan ücret, 657 sayılı Devlet Memurları Kanunu’nun 4. maddesinin (B) bendine göre istihdam edilen sözleşmeli personel için öngörülen brüt tavan ücreti ifade etmektedir. 2011 yılında uygulanacak tavan ücret 2011/1241 sayılı BKK ile 2.884 TL olarak belirlenmiş olup, bunun 6 katı ise 17.304 TL’dir.
Sözleşmeli çalışan personele yapılacak ödemelerle ilgili yukarıdaki düzenlemeler eski yönetmelikte de aynen yer almaktadır. Bununla birlikte yeni yönetmelikte, her ödeme unsurunun hesaplanma şekline ilişkin önemli değişiklikler yapılmıştır. Yapılacak ödemelerin hesaplanmasıyla ilgili getirilen yeni düzenlemeler aşağıda açıklanmaya çalışılmıştır.
A- KAYITLI KİŞİLER İÇİN ÖDENECEK ÜCRET
Kayıtlı kişiler için ödenecek ücret unsurunun hesaplanma yöntemi değiştirilmiştir. Eski Yönetmelikte hekimin uzman olup olmamasına göre kayıtlı ilk 1000 kişi için aile hekimliği uzmanı ise 2.000 TL, uzman tabip veya tabip ise 1.500 TL sabit, fazlası için kayıtlı kişi başına 1 TL olarak hesaplanan bu unsurun 4000 kişiden fazlası için hesaplanmayacağı belirtilmekteydi. Buna göre 4000 kişi için ödenecek tutar (2.000 TL + 3000 x 1 TL) 5.000 TL kayıtlı kişiler için ödenecektir. Bu tutarın hesaplanmasında kayıtlı kişilerin niteliklerinin bir önemi bulunmamaktaydı. Ayrıca aile hekimliği uygulamaları için Bakanlıkça görevlendirilen hekimlerde kayıtlı kişi başına uygulanacak ücret, 2368 sayılı Kanun kapsamına girenlere 0,20 TL, girmeyenlere de 0,40 TL şeklinde bir ayrım bulunmaktaydı.
Yeni Yönetmelikte ise kayıtlı kişiler için ödenecek tutarın hesaplanmasında bu kişilerin niteliklerine göre farklı katsayılar belirlenmiştir. Bu katsayılar,
1- 0-59 ay grubu için (1,6) katsayısı,
2- Gebeler için (3) katsayısı,
3- 65 yaş üstü için (1,6) katsayısı,
4- Cezaevlerindeki tutuklu ve hükümlüler için (2,25) katsayısı,
5- Diğer kişiler için (0,79) katsayısı
şeklindedir.
Bu gruplardaki kayıtlı kişi sayısı ile grup katsayısının çarpılması ile oluşan puanların toplamı üzerinden, kayıtlı kişi sayısına bakılmaksızın, ilk 1000 puana kadar; uzman tabip veya tabip için 2.167 (ikibinyüzaltmışyedi) TL, aile hekimliği uzmanları için 3.139 (üçbinyüzotuzdokuz) TL ödeme yapılacaktır. Toplam puanın 1000’den fazla olan kısmı için, söz konusu puanların 1,4418 değişken katsayısı ile çarpımı sonucunda bulunacak tutarda ayrıca ödeme yapılır. Kayıtlı kişi sayısının 4000’den fazla olan kısmı için bu unsura göre ödeme yapılmayacaktır.
Yeni Yönetmeliğe göre kayıtlı kişiler için ödenecek ücret için örnekleme yapabiliriz:
- Tüm kayıtlı kişilerin 5. sıradaki diğer kişiler olduğunu düşünürsek 4000 kişi için ödenecek tutar uzman tabip veya tabip için (4000 x 0,79 = 3160 – 1000 = 2160 x 1,4418 = 3.114 TL + 2.167 TL) 5.281 TL olarak hesaplanacaktır.
- Tüm kayıtlı kişilerin 4. sıradaki tutuklu ve hükümlülerden oluştuğunu düşünürsek 4000 kişi için ödenecek tutar uzman tabip veya tabip için (4000 x 2,25 = 9000 – 1000 = 8000 x 1,4418 = 11.534 TL + 2.167 TL) 13.701 TL olarak hesaplanacaktır.
Kayıtlı kişiler için ödenecek tutarın yukarıda belirtilenler dışında ayrıca, görevin yapıldığı yere göre değişmesi de söz konusudur. Yönetmeliğe göre,
- Entegre sağlık hizmeti verilen merkezlerde ya da
- Nüfus ve coğrafî yapısı nedeniyle kayıtlı nüfusun zorunlu olarak düşük olduğu Bakanlıkça belirlenen yerlerde
görev yapan aile hekimlerine, yukarıda belirtilen sayı ve oran hesaplamalarına göre yapılacak ödemeler toplamının (1,65) katsayısı ile çarpımı sonucunda bulunacak tutarda ödeme yapılır. Entegre sağlık hizmetinin sunulduğu merkezler ile nüfus ve coğrafî yapısı nedeniyle kayıtlı kişi sayısının zorunlu olarak düşük olduğu Bakanlıkça belirlenen yerlerde, kayıtlı kişi sayısı (2.400)’den fazla ise, kayıt tarihi esas alınmak üzere aşan kısım için aile hekimlerine herhangi bir ödeme yapılmaz. Yukarıdaki sayısal örnekleri 2400 kişiye göre düzeltirsek,
- Tüm kayıtlı kişilerin 5. sıradaki diğer kişiler olduğunu düşünürsek 2400 kişi için ödenecek tutar uzman tabip veya tabip için (2400 x 0,79 = 1896 – 1000 = 896 x 1,4418 = 1.292 TL + 2.167 TL) 3.459 TL x 1,65 = 5.707 TL olarak hesaplanacaktır.
- Tüm kayıtlı kişilerin 4. sıradaki tutuklu ve hükümlülerden oluştuğunu düşünürsek 2400 kişi için ödenecek tutar uzman tabip veya tabip için (2400 x 2,25 = 5400 – 1000 = 4400 x 1,4418 = 6.344 TL + 2.167 TL) 8.511 TL x 1,65 = 14.043 TL olarak hesaplanacaktır.
Öte yandan yönetmelikte, kayıtlı kişiler için ödenecek ücret unsurunun deprem, sel felaketi ve salgın gibi olağanüstü durumlarda yapılacak hizmetler için ödenmeyeceği düzenlemesi yapılmıştır. Bu tür olağanüstü durumlarda hekimin kendi isteğiyle çevresine yardım etmesi ile kamunun talimatları doğrultusunda görev yapmasını aynı değerlendirilmemek gerekir. Bu nedenle olağanüstü durumlarda kamunun talimatlarıyla görev yapan ya da görevlendirilen hekimler için takdir edilecek bir ücret olmalı. Unutulmamalı ki Anayasamıza göre angarya yasaktır.
B- SOSYO-EKONOMİK GELİŞMİŞLİK DÜZEYİ ÜCRETİ
Sosyo-ekonomik gelişmişlik düzeyi ücreti adıyla yapılan ödemenin eski yönetmelikte 657 sayılı Kanun’un 152. maddesi uyarınca çıkarılan Bakanlar Kurulu Kararı’nın ekinde yer alan Kalkınmada Öncelikli Yöreler Cetveli esas alınarak tavan ücretin;
1- 1, 2 ve 3. bölgelerde görev yapanlar için tavan ücretin %10’u,
2- 4. bölgede görev yapanlar için tavan ücretin %20’si,
3- 5. bölgede görev yapanlar için tavan ücretin %30’u,
4- 6. bölgede görev yapanlar için tavan ücretin %40’ı,
5- 7. bölgede görev yapanlar için tavan ücretin %50’si
tutarında yapılacağı belirlenmiştir. Tavan ücret ise, 657 sayılı Devlet Memurları Kanunu’nun 4. maddesinin (B) bendine göre istihdam edilen sözleşmeli personel için öngörülen brüt tavan ücretidir. 2010 yılında tavan ücret 2010/7 sayılı BKK gereğince 2.671 TL olarak uygulanmakta ve buna göre sosyo-ekonomik gelişmişlik düzeyi ücreti 267 TL ile 1.335 TL arasında ödenmekteydi.
Yeni Yönetmelikte ise, sosyoekonomik gelişmişlik düzeyi ücretinin hesaplanma yöntemi değiştirilmiş, Yönetmelik ekindeki (3) sayılı listede her yöre için belirlenen tutarın ödeneceği belirtilmiştir. Bu tutar aile hekimleri için en fazla 1.383,96 TL ve aile sağlığı elemanları için en fazla 555,60 TL olarak belirlenmiştir.
Sosyo-ekonomik gelişmişlik düzeyi ücretinden damga vergisi dışında bir kesinti yapılmayacağı hükmü 5258 sayılı Aile Hekimliği Pilot Uygulaması Hakkında Kanun’da bulunmakla birlikte, bu istisnanın doğruluğu ve yerindeliğini vergi ilkeleri ve Anayasa’nın eşitlik ilkeleri karşısında savunmak zordur.
C- AİLE SAĞLIĞI MERKEZİ GİDERİ
Aile sağlığı merkezi gideri olarak ödenen tutarın hesaplanma yönteminde de önemli değişiklikler yapılmıştır. Eski Yönetmelikte aile sağlığı merkezi gideri olarak ödenecek tutarın, tavan ücretin %100 oranında olacağı belirtilmiştir. Bu tutar, her yerde aynı şekilde uygulanacak bir tutar olup 2010 yılı için 2.671 TL’dir. Bu nedenle de eleştiri konusu edilmiştir.
Yeni Yönetmelikte ise aile sağlığı merkezi gideri olarak ödenecek tutar iki bölüme ayrılmıştır. Ödemenin ilk bölümü tavan ücretin % 50’sinin illerin satın alma gücü paritesi puanıyla çarpımı sonucu bulunacak tutarda olacaktır. Satınalma gücü paritesi puanından ne kastedildiği anlaşılamamakla birlikte, Türkiye İstatistik Kurumu tarafından Satınalma Gücü Paritesi yöntemi kullanılarak elde edilen, “Tüketim Mal ve Hizmetleri” ana grubuna ilişkin bölgesel fiyat düzeyi endeksi Türkiye ortalaması 100 olacak şekilde Türkiye genelinde 100 TL karşılığı satın alınan belirli bir mal ve hizmet sepetinin 26 bölgede TL cinsinden satış tutarlarının göstermektedir. TÜİK tarafından en son 2008 yılında yapılan hesaplamalara göre, “Tüketim Mal ve Hizmetleri” grubunda 26 bölgenin ortalama fiyat düzeyi 100 iken, İstanbul 114.2 ile en yüksek, Siirt, Batman, Mardin, Şırnak ise 93.3 ile en düşük fiyat düzeyine sahip bölgelerdir. Bu endeksin kullanılması durumunda aile sağlığı merkezi gideri olarak ödenecek tutarın ilk bölümü en yüksek il olan İstanbul’da 2.884 x 0,5 = 1.442 x 1,14 = 1.644 TL ve en düşük il olan Şırnak’ta ise 2.884 x 0,5 = 1.442 x 0,93 = 1.341 TL olacaktır.
Ödemenin ikinci bölümü ise Aile Hekimliği Uygulama Yönetmeliği’nin ekindeki 3 sayılı listede belirlenen aile hekimliği gruplandırmasına göre;
1- D grubu aile hekimliği birimleri için tavan ücretin % 10’u,
2- C grubu aile hekimliği birimleri için tavan ücretin % 20’si,
3- B grubu aile hekimliği birimleri için tavan ücretin % 35’i,
4- A grubu aile hekimliği birimleri için tavan ücretin % 50’si
tutarında ödenecektir. Bu gruplar, aile sağlığı merkezinin donanımına göre belirlenmektedir. Buna göre aile sağlığı merkezi gideri ödemesinin ikinci bölümü 2011 yılı için 288 TL ile 1.442 TL arasında değişmektedir. Bu hesaplamalara göre, İstanbul’da A grubu aile sağlığı merkezi gideri ödemesi 1.644 + 1.442 = 3.086 TL olurken Şırnak’ta D grubu aile sağlığı merkezi gideri ödemesi 1.341 + 288 = 1.629 TL olacaktır. Bu tutarlar olabilecek en yüksek ve en düşük tutarlardır.
Yeni Yönetmeliğe göre aile hekimi kendisinin görev yaptığı birimin daha üst bir grupta değerlendirilmesi gerektiğini belirtirse bu başvurunun idare tarafından değerlendirileceği ve yerinde yapılacak tespit sonucunda yapılacak ödemeler belirlenecektir. Bu düzenlemede dikkat çeken husus, yerinde tespitin müdürlüklerce yapılması yanında bakanlık tarafından yetki verilmiş özel kuruluşlar tarafından da yapılabileceğine ilişkin düzenlemedir. Bu şekilde kamusal bir hizmet verilen aile sağlığı merkezinin donanımları konusunda bile olsa, kamusal bir yetki olan denetimin, özel kuruluşlara yaptırılması öngörülmektedir. Kamusal bir hizmet ya da görevin yerine getirildiği birimlerin denetimi de devletin yetki ve görevinde olan bir husustur. Devlet, denetim görevini kendi birimleri ve memurları eliyle yapmak durumunda olmalıdır. Bu nedenle düzenlemenin çok tartışma doğuracak bir konu olduğu düşünülmektedir.
Bunun dışında aile hekimliği birimlerinin ödeme aldığı hizmet kalite standartları grubunun şartlarını taşıması konusunda sağlık müdürlükleri tarafından altı ayda bir olağan şekilde denetleneceği de yeni yönetmelikte düzenlenmiştir. Yönetmelikte bu denetimi gerçekleştirecek denetim ekiplerinin müdürlük tarafından oluşturulacağı belirtilmekle birlikte, olağan denetimin özel kuruluşlar tarafından yapılacağı ya da yapılmayacağı konusunda bir açıklama bulunmaması nedeniyle, bu konuda bakanlık tarafından verilecek bir talimatla uygulamanın şekilleneceği düşünülmektedir.
Yeni uygulamada ödemenin her iki bölümünün çeşitli şekillerde oranlanarak ödenecek olması, eskiden bu ödemeyi tavan ücret tutarında almakta olan aile hekimlerinden bazıları için daha düşük tutarda almasına yol açabilecektir.
Aile hekimliği pozisyonunun, sözleşmeli aile hekimi bulunmaması nedeniyle boş olması durumunda aile sağlığı merkezi giderinin ilk bölümü sağlık müdürlüğünün döner sermayesine aktarılacak ve birimin giderleri müdürlüğün döner sermayesinden karşılanacaktır. Ödemenin sağlık müdürlüğüne aktarılacak olmasının, müdürlüğün vermesi gereken kamusal sağlık hizmetinin fiyatlandırılması anlamına geleceği ve sağlığının kamusal bir hizmet olduğu ilkesiyle çelişeceği eleştirilerini doğuracağı söylenebilir.
Yönetmelikte yer alan geçici maddeye göre aile hekimliği uygulamasına geçilen illerde ilk altı ay boyunca tavan ücretin %100’ü aile sağlığı merkezi gideri olarak ödenecektir. Bu düzenlemenin uygulamanın yeni başladığı illerde görev yapanlar bakımından oldukça olumlu bir geçiş düzenlemesi olduğunu söyleyebiliriz. Ancak, Yönetmeliğin yayımı tarihinde uygulamaya geçilen süre henüz altı ayı geçmeyen iller bakımından aile sağlığı merkezi gideri olarak ödenecek tutarın yönetmeliğin genel hükümlerine göre iki parçalı olarak mı hesaplanacağı, yoksa geçici madde gereği %100 olarak mı uygulanacağı konusunda bir belirsizlik olduğu görülmektedir. Bu belirsizliğin, altı aylık süreyi henüz doldurmayan iller bakımından da geçici maddenin uygulanması şeklinde uygulanmasının doğru olacağı düşünülmektedir.
D- GEZİCİ SAĞLIK HİZMETİ GİDERLERİ
Gezici sağlık hizmeti giderleri adıyla yapılan ödeme de yeni yönetmelikle yeni esaslara bağlanmıştır. Eski Yönetmelikte kırsalda gezici sağlık hizmeti verilen nüfus;
1- 500 den az ise tavan ücretin %0’ı,
2- 500 ila1000 kişi ise tavan ücretin %10’u (2.671 x 0,10 = 267 TL),
3- 1001 ila 1500 kişi ise tavan ücretin %20’si (2.671 x 0,20 = 534 TL),
4- 1501 ila 2000 kişi ise tavan ücretin %30’u (2.671 x 0,30 = 801 TL),
5- 2001 kişiden fazla ise tavan ücretin %40’ı (2.671 x 0,40 = 1.068 TL)
şeklinde hesaplanarak aile hekimine ödenmekteydi.
Yeni Yönetmelikte her yüz kişi için tavan ücretin binde onaltısı oranında ödeme yapılması şeklinde bir yöntem belirlenmiştir. Tavan ücret 2011 yılında 2.884 TL olduğuna göre, her 100 kişi için (2.884 x 0,016) 46,14 TL gezici sağlık hizmet gideri ödenecektir. Bu yönteme göre;
500 kişi için ödenecek tutar (500 x 0,016 =0,08) (2.884 x 0,08 = 231 TL),
1000 kişi için ödenecek tutar (1000 x 0,016 =0,16) (2.884 x 0,16 = 461 TL),
1500 kişi için ödenecek tutar (1500 x 0,016 =0,24) (2.884 x 0,24 = 692 TL)
2000 kişi için ödenecek tutar ise (2000 x 0,016 =0,32) (2.884 x 0,32 = 922 TL) olacaktır.
Yeni Yönetmeliğe göre gezici sağlık hizmeti gideri adıyla ödenecek tutarlarda önemli bir değişiklik olmadığı gözlenmektedir.
Yeni Yönetmelikte ayrıca gezici sağlık hizmetleri için sağlık müdürlüğüne ait gezici sağlık araçlarının aile hekimlerine kullandırılabileceği belirtilmiştir. Özellikle iklim ve ulaşım şartları gibi nedenlerle gezici sağlık hizmetinin normal araçlarla verilemediği durumlarda, müdürlük tarafından aile hekimine kar paletli araç, 4x4 çekerli arazi tipi araçlarla ulaşım imkânı sağlanabilir. Yönetmelikte bu şekilde araç sağlanması durumunda aile hekimine ödenmesi gereken tutarın sağlık müdürlüğünün döner sermayesine ödeneceği düzenlemesi bulunmaktadır.
Bu konuda iki konunun açıklığa kavuşturulmadığı düşünülmektedir. Birincisi döner sermayeye ait olmayan bir aracın tahsis edilmesi durumunda ödemenin döner sermayeye yapılıp yapılmayacağıdır. İkincisi de ödemenin hekim yerine döner sermayeye yapılması için ayda bir kez ve bir hasta için araç tahsis edilmesinin mi yoksa en az 100 hastaya yönelik araç tahsisinin mi gerekeceği konusudur. Özellikle hesaplama konusunun aile hekimleri ile sağlık müdürlükleri arasında ihtilafa yol açabileceği söylenebilir.
E- TETKİK VE SARF MALZEMELERİ GİDERLERİ
Tetkik ve sarf malzemeleri giderleri adıyla ödenecek tutarla ilgili yeni yönetmelikte değişiklikler bulunmaktadır. Çoğu anlatım düzeltmelerinden oluşan bu değişiklikler arasında dikkat çeken değişiklik, tetkik ve sarf malzemeleri giderleri karşılığı yapılacak toplam ödeme tutarının sınırı konusundaki ifadedir. Eski Yönetmelikte bu tutarın tavan ücretin %100’ünü geçemeyeceği belirtilirken yeni yönetmelikte tavan ücretin % 100’ünü geçmesi hâlinde aile hekiminin laboratuvar tetkiklerinin incelemeye tâbi tutulacağı belirtilmekte ancak sınır getirilmemektedir. Hekimin hastasıyla ilgili verdiği tetkik kararlarının denetim konusu yapılacak olması hekimlere yönelik bir tehdit gibi algılanmamalıdır. Denetim bir tehdit unsuru değil, yönetim fonksiyonunun bir parçası olarak görülmelidir. İdarenin denetim yetkisi, denetletenler tarafından bir korku aracı olarak kullanılamayacağı gibi denetlenenler bakımından da hataların görülüp düzeltilmesi bakımından bir fırsat olarak görülmeli ve algılanmalıdır.
III- SONUÇ
01.01.2011 tarihinde yürürlüğe giren Aile Hekimliği Uygulaması Kapsamında Sağlık Bakanlığı’nca Çalıştırılan Personele Yapılacak Ödemeler ile Sözleşme Usul ve Esasları Hakkında Yönetmelik, aile hekimliği uygulamasında önemli bir yer tutan ödemeler konusunda yeni düzenlemeler yapmıştır. Aile hekimleri ve aile sağlığı elemanlarına yapılacak ödemelerde, uygulamadan gelen tecrübelerin ışığında daha adil ve dengeli olmayı gözettiği düşünülen yeni Yönetmelik, ödenecek tutarlarda kısmen önemli sayılabilecek artışlar getirmektedir.
Bunun yanı sıra yeni düzenlemeler arasında uygulamada karışıklığa yol açabilecek ve taraflar arasında ihtilaf konusu olabilecek hususlar da bulunmaktadır. Aile hekimliği uygulamalarından beklenen başarının elde edilmesi için bu hususların ciddi sorunlar doğurmadan giderilmesi gerektiği düşünülmektedir.
* Maliye Başmüfettişi
() Bu yazıda yer alan görüşler tümüyle yazarına ait olup, hiçbir biçimde yazarın görev yaptığı Kurumu’n görüşü olarak değerlendirilemez.
(1) 12.08.2005 tarih ve 25904 sayılı Resmi Gazete’de yayımlanarak yürürlüğe girmiştir.
(2) 30.12.2010 tarih ve 27801 sayılı Resmi Gazete’de yayımlanmıştır.
